O por quê da coceira da dengue

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1 Pessoa perguntou Publicado em 14 de março de 2017

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Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (1991), residência e especial...

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Respondido em 7 de abril de 2014

Na vasta maioria dos casos, o tratamento da dengue é apenas suportivo, ou seja, manter a pessoa hidratada e o mais confortavel possível até que a doença passe por si própria.

Com as erupções de pele não é diferente. Basta aguardar que elas devem desaparecer espontaneamente.

Não devem ser tentados tratamentos caseiros ou automedicações, pois estes frequentemente causam mais transtornos que melhoras, às vezes causando problemas onde não há nenhum.

Respondido em 7 de abril de 2014

Na realidade não são erupções que surgem na pele, é um exantema, uma vermelhidão que pode ou não ser acompanhado de coceira. Normalmente some em 3 a 5 dias e não precisa de nenhum tipo de tratamento específico não deixando nenhuma sequela (cicatriz) como às vezes pode acontecer na catapora.

Se a coceira for muito intensa procure auxílio médico para que ele possa observar se há necessidade de prescrever algum anti-histamínico (remédio para coceira e alergias). Agora é com você. Transforme o conhecimento em comportamento.

Respondido em 7 de abril de 2014

As lesões de pele causadas pela dengue em geral não requerem tratamento específico. Elas são muito importantes de serem reconhecidas para auxiliar o médico a fazer o diagnóstico da doença.

Junto com todo o quadro clínico da dengue - febre alta de início agudo, mal estar geral, dor articular, dor retro auricular, dor muscular, as lesões cutâneas ocorrem em cerca de 50 a 80% dos casos na dengue clássica, e se manifestam desde uma vermelhidão pelo tronco que progride para os membros - em geral poupando a face - com coceira ou não, até sangramentos no nariz, gengiva e manchinhas avermelhadas na pele dos membros inferiores, olhos e boca.

Na dengue hemorrágica, os sintomas de sangramento são mais exuberantes, com muitas manchas vermelhas e hematomas, sinais da fragilidade capilar e dificuldade de coagulação sanguínea.

O tratamento é, portanto, voltado para as medidas gerais de suporte do paciente, visando a hidratação e medicações sintomáticas, além de repouso. A dengue hemorrágica pode evoluir de maneira fatal e necessita internação hospitalar. É contraindicado uso de aspirina e anti-inflamatórios.

Tratando do estado geral do paciente, as lesões de pele melhoram automaticamente.

Tempo estimado de leitura: 6 minutos.

Por que a dengue é perigosa?

A dengue é uma doença que não possui uma taxa de mortalidade muito elevada, com aproximadamente 40 óbitos para cada 100.000 casos registrados (0,04%). Os óbitos pela doença ocorrem quase que exclusivamente nos casos mais graves, também chamados de dengue hemorrágica, forma que cursa com complicações, tais como choque circulatório, hemorragia digestiva e comprometimento de órgãos vitais, como fígado, coração e sistema nervoso central.

Ao contrário do que ocorre na dengue simples, que tem baixa taxa de mortalidade, na forma hemorrágica, o número de óbitos é superior a 10% dos casos.

A identificação precoce de casos potencialmente graves é essencial para que o tratamento seja iniciado o mais rapidamente possível, o que é capaz de reduzir a taxa de mortalidade da dengue grave para menos de 1%.

Neste artigo nós vamos focar apenas nos sintomas da dengue e nos seus achados laboratoriais, dando ênfase às diferenças entre os casos simples e os casos graves de dengue (dengue clássico versus dengue hemorrágico).

Se você quiser saber mais detalhes sobre esse assunto, incluindo diagnóstico, tratamento, transmissão e questões sobre mosquito Aedes aegypti, acesse os seguintes artigos:

• Dengue – Sintomas, complicações e tratamento.
• Reconheça o mosquito da dengue.

Sinais e sintomas da dengue clássica

• Febra alta.
• Dor cabeça.
• Dor retro-orbital (dor trás dos olhos).
• Dor muscular.
• Dor nas articulações e ossos.
• Perda do apetite.
• Fraqueza e cansaço.
• Náuseas e vômitos.
• Rash de pele (manchas vermelhas).

Sinais e sintomas da dengue hemorrágica:

• Dor abdominal fortes e persistente.
• Vômitos persistentes.
• Pele úmida, pálida, fria – sinais clínicos de má perfusão dos tecidos.
• Sangramento pelo nariz, boca ou gengivas.
• Pontos vermelhos na pele.
• Sonolência.
• Agitação psicomotora e confusão mental.
• Sede excessiva – sinais de desidratação.
• Frequência cardíaca elevada.
• Hipotensão arterial.
• Dificuldade respiratória.
• Coma.

Quadro clínico

O quadro clínico da dengue pode variar desde casos praticamente assintomáticos até situações catastróficas, com hemorragias e falência de múltiplos órgãos. A dengue hemorrágica pode ocorrer com qualquer um dos 4 sorotipos existentes do vírus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.

Na verdade, a forma hemorrágica habitualmente surge quando um paciente previamente infectado por algum sorotipo contrai novamente a doença, desta vez com um novo sorotipo. Acredita-se que a formas graves da dengue ocorram por uma resposta exacerbada do nosso sistema imunológico a esta segunda infecção (explicaremos mais à frente).

Portanto, pacientes que já tiveram dengue em algum momento de suas vidas e apresentam a sua segunda infecção são aqueles que devem ser observados com maior cuidado.

Dengue sem sintomas

Cerca de 15% das pessoas infectadas pelo vírus da dengue não desenvolvem sintomas, ou o fazem de forma tão branda que nem sequer suspeitam que têm a doença. A forma assintomática da dengue é mais comum em adolescentes e crianças em idade escolar. Um estudo realizado em mais de 2000 escolas na Tailândia em 2002 demonstrou que cerca de 53% das crianças que se contaminam com o vírus da dengue não desenvolvem doença febril de forma relevante.

Ainda não está claro se esse grupo que desenvolve a primeira infecção de forma assintomática apresenta menos riscos de evoluir para formas graves, caso venha a se contaminar futuramente com um novo sorotipo do vírus. O fato é que o quadro de dengue hemorrágica também é mais comum nos pacientes mais jovens, o que nos mostra que este grupo é o mais propenso a desenvolver tanto as formas mais brandas quanto as mais graves da doença.

Nos pacientes que desenvolvem sintomas clínicos, a infecção costuma ter duas formas de apresentação: dengue clássica e dengue grave (também chamada de dengue hemorrágica).

Dengue clássica

A chamada dengue clássica ou sem gravidade é a forma de apresentação mais comum desta virose.

O período de incubação da dengue, ou seja, o tempo de intervalo entre a picada do mosquito Aedes aegypti infectado pelo vírus e o aparecimento dos primeiros sintomas, pode variar de 3 a 15 dias. Na maioria dos casos, porém, os primeiros sinais surgem entre 4 a 7 dias após a picada.

A primeira manifestação da dengue costuma ser febre alta, ao redor de 39ºC-40ºC, que surge de forma súbita. Dor cabeça, dor retro-orbital (dor trás dos olhos), dor muscular, dor nas articulações, perda do apetite, fraqueza, cansaço, manchas vermelhas na pele, náuseas e vômitos são sintomas que costumam vir logo a seguir. A dor pelo corpo costuma ser tão forte que a dengue também é conhecida como a “febre quebra-ossos”.

O paciente com dengue não terá necessariamente todos os sintomas listados acima, mas boa parte deles costuma estar presente. A febre alta associada à mal-estar, dor de cabeça e dores pelo corpo é a forma de apresentação mais comum, ocorrendo em cerca de 80% dos casos.

A dengue também pode provocar sintomas comuns a outras viroses respiratórias, incluindo dor de garganta, tosse ou nariz entupido. Um terço dos pacientes pode ter um quadro clínico muito parecido com uma gripe mais forte, o que pode dificultar o diagnóstico. Diarreia não é muito comum, mas pode também ocorrer. Fezes pastosas, por outra lado, são frequentes e surgem em quase metade dos pacientes.

A febre alta dura de 3 a 7 dias, e no momento que ela começa a baixar, os outros sintomas também costumam desaparecer. Um quadro de cansaço pode ainda persistir por algumas semanas após a resolução dos sintomas. Alguns pacientes apresentam um padrão bimodal da febre, ou seja, depois que a febre desaparece, ela volta subitamente por mais 2 dias, para só então desaparecer de vez.

Rash da dengue

O rash é um sinal que ocorre em mais da metade dos pacientes, geralmente após o 3º dia de febre. As manchas na pele são tipicamente avermelhadas, planas e distribuídas por tronco e membros. As manchas podem se coalescer, formando imagens parecidas com mapas geográficos, como pode ser visto na foto abaixo.

Uma das características dessa erupção é que ela evanesce momentaneamente quando pressionamos a pele com os dedos. As manchas da dengue não costumam causar coceira, mas alguns pacientes podem referir esse sintoma.

O rash dura por volta de três dias e desaparece sem descamar ou deixar manchas na pele.

Manifestações hemorrágicas do dengue clássico

Alguns autores têm preferido a distinção entre dengue grave ou não grave, em vez de dengue clássica ou hemorrágica. Essa preferência faz sentido porque nem toda dengue que apresenta eventos hemorrágicos é necessariamente dengue hemorrágica. Sangramentos nasais, da gengiva, na pele e até nas fezes podem ocorrer no chamado dengue clássico.

Conforme veremos a seguir, o que caracteriza a dengue hemorrágica (forma grave) não é necessariamente a presença de hemorragia. Nem todos os pacientes com sangramento têm a forma mais grave da infecção.

Quadro clínico da dengue hemorrágica

A dengue grave (forma hemorrágica) é uma evolução desfavorável de um quadro de dengue clássica.

Inicialmente, o quadro clínico é exatamente igual, não sendo possível distinguir quem evoluirá de forma favorável ou desfavorável.

As complicações da dengue hemorrágica costumam surgir entre o 3º e 7º dia de doença, geralmente na mesmo momento que a febre costuma melhorar. Na forma clássica, o desaparecimento da febre indica que a doença está acabando. Já na forma hemorrágica, o final da febre costuma marcar o início das complicações.

É por esse motivo que evolução da dengue pode ser dividida em fase febril (comum às formas graves e não graves), fase crítica (momento em que as complicações da dengue surgem) e fase de recuperação, que é quando a doença cura-se.

Como já referido, apesar do nome dengue hemorrágica, o que define a existência de gravidade não é a presença de eventos hemorrágicos, mas sim a ocorrência do que chamamos de síndrome do extravasamento plasmático.

Acredita-se que a dengue hemorrágica ocorra não por atuação direta do vírus da dengue, mas sim por uma resposta exacerbada do nosso sistema imunológico, que acaba por criar uma resposta inflamatória por todo o organismo de forma mais intensa do que a necessária para combater o vírus invasor.

Uma das consequências mais graves é a disfunção endotelial, que é uma alteração das células que revestem os vasos sanguíneos, fazendo com que os mesmos fiquem mais permeáveis à água. O aumento de permeabilidade, que o ocorre principalmente nos capilares (vasos de pequeníssimo calibre), faz com que haja extravasamento de plasma do sangue para os tecidos ao seu redor (o plasma é a parte do sangue que não contém células. Ele é basicamente água, proteínas e sais minerais).

Quando o extravasamento plasmático é relevante, uma grande quantidade de água sai dos vasos sanguíneos e se deposita nos órgãos e tecidos.

Esse fato gera duas consequências graves: a primeira é uma grande redução do volume efetivo de sangue circulante, que pode levar o paciente ao que chamamos de choque circulatório. A segunda consequência é a mobilização de grandes volumes de água para o pulmão, ocupando o espaço que deveria ser reservado para a absorção de oxigênio. O resultado final é a falência respiratória, tal como se o paciente estivesse se afogando.

Outro local onde a água costuma acumular-se é a cavidade abdominal, provocando um quadro chamado de ascite.

O grau de extravasamento plasmático é quem define a gravidade da dengue. Se o quadro for brando, o paciente costuma passar bem por essa fase. Por outro lado, se disfunção endotelial for severa, o paciente pode evoluir para o óbito em apenas 24 horas.

O extravasamento plasmático é o evento definidor da dengue grave. Porém, eventos hemorrágicos são muito mais comuns na dengue grave do que na clássica, motivo pelo qual esta forma mais severa de doença também é chamada de dengue hemorrágica.

Como já referido, até o fim da fase febril, os pacientes com dengue grave e clássica apresentam mais ou menos o mesmo espectro de sinais e sintomas. É somente na fase crítica que conseguimos identificar quem vai evoluir bem e quem corre risco de ter complicações.

Enquanto o paciente com dengue clássica melhora com o fim da febre, o paciente com as formas mais graves começa a apresentar os primeiros sinais de que algo não está correndo bem. Dor abdominal intensa, vômitos persistentes, queda da pressão arterial, sonolência, desorientação, dificuldade respiratória, pele pálida e fria, diminuição do volume urinário e hemorragias espontâneas, principalmente do trato gastrointestinal, são sinais de alarme.

Durante a fase mais grave, vários órgãos podem ser diretamente acometidos, como coração, fígado e sistema nervoso central.

Uma vez que o extravasamento plasmático tenha começado a ocorrer de forma intensa, o quadro evolui muito rapidamente. A dengue grave tem que ser imediatamente reconhecida, pois a reposição de líquidos por via intravenosa precisa ser iniciada o mais rapidamente possível para evitar que o paciente evolua para o choque circulatório.

A fase crítica dura apenas 24 a 48 horas. Depois deste período, o plasma extravasado começa a ser lentamente reabsorvido para a corrente sanguínea, fazendo com que o paciente melhore progressivamente ao longo das próximas 72 horas.

Alterações laboratoriais

Além do quadro clínico, composto pelos sinais e sintomas, as alterações laboratoriais também são muito importantes na investigação da dengue, seja ela clássica ou hemorrágica.

O hemograma é o exame laboratorial mais útil. Na fase febril, o achado mais comum é a leucopenia, que é uma queda no número de leucócitos, uma das principais células de defesa do nosso sangue. Outra alteração laboratorial típica é a trombocitopenia, que é a queda no número de plaquetas, as células responsáveis pelo início do processo de coagulação do sangue.

Em geral, na dengue clássica o número de plaquetas reduz-se, mas não cai abaixo dos 100.000 células por m3. Já na forma hemorrágica, a trombocitopenia costuma ser mais intensa, frequentemente abaixo das 50.000 células por m3. É importante destacar que somente o valor das plaquetas não é suficiente para distinguir uma dengue clássica da forma hemorrágica.

Como na dengue grave há grande extravasamento de líquidos para fora do sangue, o resultado final é um aumento da concentração das células que lá permanecem. Como as hemácias são as células mais abundantes no sangue, um aumento súbito na sua concentração sanguínea é um sinal muito forte de que o sangue está perdendo água rapidamente. Portanto, um aumento de pelo menos 20% no valor do hematócrito costuma ocorrer horas antes do paciente começar a apresentar sinais de choque circulatório.

Se você não entende bem o que significam os resultados do hemograma, sugerimos a leitura do seguinte artigo: Hemograma – Entenda os seus resultados.

Além do hemograma, outra análises sanguíneas podem ser úteis na investigação dessa infecção. Alterações nas enzimas do fígado (TGO e TGP) são comuns e indicam hepatite pelo vírus da dengue.

Nos pacientes com manifestações hemorrágicas, as análises que avaliam a coagulação, como o INR e a PTT, costumam estar alteradas.

Referências

• Dengue – Doenças infecciosas e parasitárias – Guia de bolso, 8a Edição – Ministério da Saúde.
• Dengue Aspectos Epidemiológicos, Ministério da Saúde Diagnóstico e Tratamento – Ministério da Saúde.
• Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
• Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition – World Health Organization.
• Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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