Qual o tipo de DIU mais seguro?

DIU de cobre, hormonal ou prata? Qual escolher?

O DIU, Dispositivo intrauterino, consiste em um contraceptivo com formato da letra T, que é inserido no útero para evitar uma gravidez indesejada. Existem três tipos diferentes do DIU, o de cobre, o de prata e o hormonal, mais conhecido como Mirena. Ambos  são considerados métodos contraceptivos seguros, práticos e eficientes, mas por apresentarem diferenças relevantes, alguns fatores precisam ser levados em consideração na hora de escolher o tipo mais indicado para o perfil de cada mulher. Por conta disso, explicaremos cada um dos três tipos.

DIU de Cobre

O dispositivo de cobre é livre de hormônios e sua contracepção ocorre por um revestimento de fio de prata corado com cobre. O material não é tóxico e ou alérgico e impede a gestação por inflamar o tecido que reveste o útero, causando alterações bioquímicas e morfológicas que inibem a fecundação pelo espermatozóide. É indicado para mulheres que não querem fazer uso de hormônios sintéticos ou que não podem receber progesterona, como portadoras de câncer de mama, o DIU de cobre, que é livre de tais substâncias. O DIU de Cobre tem duração média de 10 anos.

DIU de Prata

Este DIU não é novo no mundo, mas é o único anticoncepcional intrauterino que combina cobre e prata, ou seja, o DIU de prata, na verdade, também contém cobre. A combinação dos dois elementos tem o intuito de diminuir a fragmentação do cobre no organismo (evento raro), e por isso, o medicamento promete aumentar sua eficácia e diminuir a chance de intensificar o fluxo e cólica menstruais (sintomas comuns nas usuárias do DIU de cobre). Seu formato em Y foi pensado para facilitar sua inserção e remoção, além de ser menor do que o de cobre, o que poderia gerar menos dor na hora de colocar. A duração do DIU de Prata também é diferente, sendo de 5 anos ao invés de 10 anos como o de cobre.

DIU Hormonal ou Mirena

Esse dispositivo é revestido pelo hormônio levonorgestrel, um subtipo sintético de progesterona, e evita a gravidez porque afina o endométrio e altera o muco cervical, fazendo com que o ambiente íntimo seja hostil à fecundação. É indicado para mulheres que sofrem com cólicas e fluxo menstrual intenso, já que a progesterona diminui o processo inflamatório local, amenizando o ciclo e reduzindo os desconfortos. O dispositivo de cobre, por outro lado, pode piorar a condição por conter substâncias inflamatórias. Também é indicado para mulheres que não desejam menstruar ou possuem condições que são agravadas com o ciclo, como endometriose e adenomiose, que causa atrofia do endométrio. Já mulheres que não têm problema em menstruar regularmente podem fazer usar o DIU de cobre. O DIU Hormonal é eficaz por 5 anos.

Diu x Gravidez

Embora o risco de gravidez com o DIU seja muito baixo, esta possibilidade existe. Nenhum método contraceptivo é 100% seguro. Se uma mulher engravidar enquanto faz uso do DIU, ele deve ser removido imediatamente. Também é preciso investigar se não há gravidez ectópica (gestação em que o óvulo fertilizado é implantado fora do útero), especialmente se o DIU for hormonal. Caso o DIU não seja retirado, o risco de aborto é de 50%. Durante o terceiro trimestre de gestação, o perigo de perder o bebê é 10 vezes maior do que o normal. Além disso, o parto prematuro é mais comum entre mulheres que engravidaram enquanto utilizavam o dispositivo.

DIU X Fertilidade

O uso do DIU por si só não atrapalha na fertilidade, se há desejo de tentar uma gravidez, o dispositivo pode ser retirado. Entretanto, em casos raros, pode provocar doença inflamatória pélvica, perfuração uterina, incorporação na parede uterina, e assim prejudicando a fertilidade feminina.

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Introdução

Os anticoncepcionais intrauterinos, mais conhecidos pela sigla DIU (dispositivo intrauterino), são, atualmente, um dos métodos mais seguros e eficazes para evitar uma gravidez. Estudos mostram que em 5 anos de uso, a taxa de sucesso contraceptivo do DIU é de 99,3%, mais elevada que a maioria dos outros métodos anticoncepcionais reversíveis, incluindo a pílula e a camisinha. Apenas métodos não reversíveis, como a laqueadura tubária, apresentam eficácia.

Quando o DIU contém o hormônio progesterona, ele costuma ser chamado de SIU, sigla para sistema intrauterino. O SIU também é conhecido como DIU hormonal ou DIU Mirena, que é o nome comercial do SIU.

Como o DIU e o SIU têm mecanismos de ação muito semelhantes, a partir deste ponto vou usar preferencialmente o termo DIU para descrever ambos dispositivos. Quando houver alguma particularidade do DIU que não se aplique ao SIU ou vice-versa, eu deixarei isso claro.

O que é o DIU?

O dispositivo intrauterino é um pequeno dispositivo de plástico em forma de T que costuma ser revestido com o metal cobre. No caso do SIU (DIU Mirena), o dispositivo é revestido com o hormônio progesterona, motivo pelo qual ele também é conhecido pelo nome alternativo de DIU hormonal.

O DIU (ou o SIU) deve ser implantado dentro do útero da mulher através da vagina pelo médico ginecologista durante uma consulta. O procedimento é simples e rápido, mas precisa ser feito por alguém com treinamento próprio. Nenhuma mulher deve tentar implantar o dispositivo intrauterino em si mesma.

Uma vez implantado, o contraceptivo intrauterino pode permanecer no útero por até 5 anos no caso do DIU Mirena, ou 10 anos no caso do DIU de cobre. O dispositivo intrauterino é um método contraceptivo de longa duração, mas rapidamente reversível com a retirada do mesmo, caso seja necessário.

O dispositivo intrauterino é um método contraceptivo altamente confiável, com mais de 99% de eficácia, com poucos efeitos adversos e seguro para a maioria das pacientes, incluindo adolescentes e mulheres que nunca estiveram grávidas.

O dispositivo não interfere com o sexo, tem elevada taxa de aceitação a longo prazo e pode ser usado por mulheres que querem ou precisam evitar a administração de estrogênio, como ocorre com o uso dos anticoncepcionais hormonais, sejam eles em comprimidos ou injetáveis. Além de todas essas vantagens, o DIU é uma das opções contraceptivas com melhor custo-benefício.

A quantidade de cobre ou progesterona liberada pelo DIU é muito baixa e fica restrita ao útero, havendo mínima absorção para a circulação sanguínea.

Problemas históricos com o DIU

O DIU tornou-se nos últimos anos o método de contracepção reversível mais usado no mundo. Cerca de 1 em 4 mulheres que utilizam métodos anticoncepcionais fazem uso do dispositivo intrauterino.

Apesar de ser um método contraceptivo disponível no mercado desde a década de 1950, a sua popularização só ocorreu nas últimas décadas.

Vários fatores limitaram o seu uso de forma extensa até a década de 1990, incluindo uma história da publicidade negativa, desinformação sobre os riscos de gravidez ectópica, maior risco de infecção com os materiais usados antigamente, falta de um exame que pudesse detectar previamente a presença da bactéria Clamídia nas mulheres que iriam implantar o DIU e a falsa fama de ser um método abortivo.

Os dispositivos intrauterinos modernos são bastante seguros e não têm sido associados a um risco aumentado de infecções ginecológica.

Mecanismo de ação

Ao contrário do que muita gente pensa, o DIU não é um método abortivo. O mecanismo contraceptivo preciso ainda não foi totalmente elucidado, mas sabemos que o dispositivo intrauterino exerce seu efeito anticoncepcional de diversas formas, como, por exemplo:

• Alterações no muco cervical (muco do útero), estimuladas pelo cobre ou pela progesterona, que inibem a mobilidade dos espermatozoides, dificultando a sua chegada ao óvulo.
• Irritação crônica do endométrio (parede do útero) e das trompas de Falópio, que têm efeitos espermicidas, inibem a fertilização e a implantação do ovo no útero.
• Atrofia e adelgaçamento glandular do endométrio, que inibe a implantação do ovo ao útero.
• Efeitos diretos no ovo, impedindo sua evolução para embrião.

O dispositivo intrauterino, portanto, age inicialmente impedindo o encontro do espermatozoide com o óvulo. Caso haja falha nesta parte, o dispositivo intrauterino também atrapalha o processo de fecundação do óvulo. Se também houver falha nesta segunda fase, o DIU consegue impedir que o ovo fecundado evolua ou se implante no útero.

É exatamente por agir em mais de uma fase do processo de geração da gravidez, que ele é um método contraceptivo tão eficaz.

Antes que alguém torça o nariz e ache que esta última parte da ação do DIU é abortiva, é preciso lembrar que para ser considerado aborto, o ovo tem que ter sido implantado no útero antes de ser expelido. Se o ovo não chegar ao útero, não há gravidez em curso.

Por exemplo, nos pacientes com infertilidade que fazem fertilização invitro do óvulo, só se considera gravidez em curso quando o ovo implantado artificialmente no útero consegue evoluir. Quando a fertilização invitro não vai para frente, ninguém considera isso um aborto.

Quem pode usar?

O DIU é um método contraceptivo indicado para quase todas as mulheres, mas ele é o ideal para aquelas que desejam um anticoncepcional de longa duração e que possa ser “esquecido”, já que, uma vez implantado, não é preciso fazer mais nada para que ele funcione adequadamente.

O dispositivo intrauterino também deve ser o método de escolha para as mulheres que desejam um método anticoncepcional reversível, mas que apresentem contraindicações ou graves efeitos adversos com uso da pílula anticoncepcional.

O DIU previne a gravidez, mas não tem nenhuma ação contra as doenças sexualmente transmissíveis, por isso, não é o melhor método, pelo menos não isoladamente, para mulheres que terão múltiplos parceiro sexuais nos próximos anos. A presença de uma DST é indicação para remoção imediata do dispositivo intrauterino, por conta do risco de complicações.

Mulheres que pretendem engravidar em um prazo menor que um ano também devem dar preferência a outros métodos anticoncepcionais de duração mais curta.

Mulheres com acne moderada a grave, caso não haja contraindicações, devem preferir o uso da pílula anticoncepcional, pois o estrogênio presente nelas ajuda a controlar os cravos e espinhas.

Contraindicações

Existem poucas contraindicações absolutas ao uso do dispositivo intrauterino. As principais são:

Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam a cavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIU.

obs: miomas que não causem distorções relevantes do útero ou que não atrapalhem a implantação do DIU não são contraindicações.

Infecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite, cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejam plenamente curadas por, pelo menos, 3 meses.

Gravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar dispositivo intrauterino, pois há elevado risco de aborto.

Câncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIU.

Sangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramento anormal deve ser investigado.

Câncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena (SIU), que contém o hormônio progesterona.

Doenças do fígado: mulheres com doenças hepáticas também não devem utilizar o DIU Mirena (SIU).

Alergia ao cobre: mulheres com alergia conhecida ao cobre não devem utilizar o dispositivo intrauterino revestido por este metal.

DIU de cobre ou DIU Mirena?

Para a maioria das mulheres, tanto o DIU quanto o SIU são excelentes opções de contracepção. Porém, dependendo das características pessoais, em alguns casos um tipo pode ser mais vantajosos que o outro. Exemplos:

Quando dar preferência ao dispositivo intrauterino de cobre

• O DIU de cobre é a melhor opção para mulheres que precisam evitar hormônios exógenos, como nos casos de pacientes com câncer de mama nos últimos 5 anos.
• O DIU de cobre deve ser a escolha para a mulheres que não querem ter redução do seu fluxo menstrual habitual. O SIU, por conter progesterona, pode alterar o fluxo menstrual e provocar sangramentos de escape.
• Mulheres que desejam uma contracepção muito longa, podem preferir o DIU de cobre, pois este, após implantado, pode permanecer no útero por até 10 anos, ao contrário do DIU Mirena que precisa ser trocado com 5 anos.
• O DIU de cobre pode ser usado como contraceptivo de emergência se for implantado dentro dos 5 primeiros dias após a relação sexual desprotegida. O DIU de cobre é mais efetivo que a pílula do dia seguinte.
• O DIU de cobre é muito mais barato que o DIU Mirena.

Quando dar preferência ao dispositivo intrauterino hormonal (SIU)

• O DIU Mirena deve ser o preferido das mulheres com grande fluxo menstrual, que desejam reduzi-lo, pois a progesterona tem esse efeito. Em algumas mulheres, o SIU consegue interromper totalmente a menstruação.
• O DIU Mirena também ajuda a controlar as cólicas menstruais, principalmente naquelas mulheres com dismenorreia moderada a grave.
• Mulheres com endometriose também se beneficiam do uso do DIU hormonal.
• O DIU Mirena também parece ter efeito protetor contra o câncer de endométrio, sendo uma boa opção para as mulheres que fazem uso de estrogênio ou análogos, como o tamoxifeno, que são hormônios que aumentam o risco deste tipo de câncer

Como é feita a implantação no útero?

O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo menstrual, contanto que se tenha certeza de que a paciente não encontra-se grávida. A sua eficácia é imediata, independentemente do momento do ciclo.

Em geral, porém, para evitar a implantação do dispositivo em mulheres que engravidaram recentemente, mas desconhecem a situação, a maioria dos médicos opta por implantar o DIU dentro dos primeiros 7 dias após o início da menstruação.

Nas mulheres que usam pílula, o dispositivo intrauterino deve ser implantado dentro dos primeiros 5 dias após interrupção da mesma.

Antes da implantação, o ginecologista deve fazer um exame ginecológico para descartar a presença de alterações anatômicas e de infecção ginecológica.

O procedimento é rápido, sem necessidade de anestesia ou sedação, e tem uma duração total de poucos minutos desde o preparo até a implantação em si. A maioria das mulheres refere um leve desconforto, tipo cólica menstrual, no momento da implantação, que pode permanecer ao longo do primeiro dia.

O DIU fica implantado dentro do útero e uma fina cordinha ligada à extremidade inferior do dispositivo fica localizada dentro da vagina para servir de suporte no momento da extração do DIU. Esse fio é muito fino e fica muito próximo à saída do colo do útero, não sendo, portanto, perceptível pelo parceiro em caso de relação sexual.

Efeitos adversos e complicações

Em cerca de 3 a 6% das pacientes, o dispositivo intrauterino pode sair espontaneamente no primeiro ano de uso. Este problema é mais comum em mulheres muito jovens, que que nunca tiveram filhos e ou que apresentem intenso fluxo menstrual.

A perfuração do útero durante a inserção do DIU ocorre em cerca de 0,1% das pacientes. Na maioria dos casos que isso ocorre é devido à falta de experiência do médico ou por implantação inapropriada do DIU em úteros com alterações anatômicas.

Um agravamento das cólicas menstruais pode ocorrer nos primeiros meses de uso do DIU de cobre. Se não houver melhora até o fim do primeiro ano, pode-se trocar pelo DIU hormonal, que não costuma apresentar esse tipo de efeito adverso.

Nos pacientes com DIU de cobre, pode haver um aumento do volume de sangue menstrual sem que isso tenha qualquer relevância clínica na maioria dos casos.

No caso do DIU hormonal, apesar da absorção sistêmica da progesterona ser muito baixa, algumas mulheres queixa-se de dor nas mamas, agravamento da acne e alterações de humor. Ausência de menstruação e sangramentos de escape no meio do ciclo são outros efeitos que podem ocorrer com o SIU.

Mulheres com dispositivo intrauterino podem se submeter a realização de ressonância magnética, mesmo aquelas com DIU de cobre. A quantidade de metal é mínima e não provoca complicações.

Onde comprar e preço

O dispositivo intrauterino pode ser comprado em qualquer farmácia. O DIU de cobre custa entre R$ 50,00 e R$ 150,00. O DIU hormonal é bem mais caro, saindo por cerca de R$ 600,00 a R$750,00.

Referências

• Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy – Princeton University.
• Emergency contraception – UpToDate.
• Canadian Contraception Consensus (Part 3 of 4): Chapter 7 – Intrauterine Contraception – The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
• Emergency Contraception – American Academy of Pediatrics.
• Long-acting reversible contraception – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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