Quais as estratégias que devem ser utilizadas para o enfrentamento das DCNT?

Plano de Ação e Estratégias para Prevenção da Mortalidade porDCNT/DANT no período de 2021-2030

Racional

1. Epidemiologia da Doença Aterosclerótica Cardiovascular (DASCV)

A DASCV e suas complicações no Brasil e no mundo são um grave problema

de saúde pública. Segundo dados fornecidos pelo Departamento de

Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), as doenças

cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no país, com

aproximadamente 27,65% do total de óbitos.1

 Analisando-se a mortalidade

específica por doenças do aparelho circulatório, as afecções isquêmicas do

coração são responsáveis por 32% das mortes.1

 Dados publicados em 2016

por Ribeiro et al.2

 mostram que o sistema público financiou 940.323

hospitalizações para DCV em 2012. No período de 2008 a 2012, as taxas de

internações por insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial foram

reduzidas, enquanto aquelas motivadas por angioplastia e infarto agudo do

miocárdio (IAM) aumentaram.2

No mundo, dentre as dez principais causas de morte, estão as doenças

isquêmicas do coração e o acidente vascular encefálico (AVE), que ocupam o

primeiro e segundo lugares, respectivamente, e juntos são responsáveis por

mais de 15,2 milhões de óbitos. Essas afecções permanecem líderes globais

de morte nos últimos 15 anos.3

 Em estudo realizado nos Estados Unidos de

1989 a 1998, 51% das mulheres e 41% dos homens com morte súbita cardíaca

faleceram antes do primeiro contato médico. As síndromes coronarianas

agudas foram responsáveis por 27% dessas mortes.4

A maioria dos óbitos por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da

doença, sendo 40 a 65% na primeira hora e aproximadamente 80% nas

primeiras 24 horas.5

 Entre os sobreviventes, 19% em média evoluem com

insuficiência cardíaca, importante causa de internações e morbidade.6,7

Embora conhecidos fatores de risco cardiovascular sejam responsáveis pela

maioria dos casos de DASCV e suas complicações,8-12 existem condições

clínicas que aumentam o risco e antecipam sua ocorrência, como a

hipercolesterolemia familiar (HF).13-16

1.1. Impacto da Hipercolesterolemia Familiar na Doença Aterosclerótica

Cardiovascular

Particularmente, a HF tem frequência estimada globalmente de 1:313, variando

de 0,1% a >0,5%, dependendo da presença de efeito fundador, pela frequência

maior de casamentos consanguíneos. No entanto, entre os portadores de

doença isquêmica do coração, a frequência da HF é 10 vezes maior (1:31), se

a doença coronária for prematura, a frequência sobe para 1:15 indivíduos (20 x

maior) e na presença de hipercolesterolemia grave, chega a ser 23 vezes maior

(1:14 indivíduos).17

A HF é uma causa genética comum de doença coronariana prematura,

especialmente de infarto do miocárdio (IAM) e angina pectoris, devido à

exposição a concentrações elevadas de LDL-c ao longo da vida.18,19 Se não for

tratada, homens e mulheres com HFHe e colesterol total de 310 a 580 mg/dl

desenvolverão DAC antes dos 55 e 60 anos, respectivamente. Os homozigotos

com colesterol total entre 460 a 1.160 mg/dl geralmente desenvolvem DAC

muito cedo na vida e, se não tratados, podem morrer antes dos 20 anos de

idade. No entanto, quando o diagnóstico é feito e o tratamento é instituído,

pode-se modificar a história natural da doença aterosclerótica.20

Embora não existam dados a respeito do risco de DASCV ou da taxa de

tratamento hipolipemiante na HF, em uma grande amostra da população geral

de Copenhage, na Dinamarca, a prevalência de DAC entre aqueles com

diagnóstico provável ou certeza de HF (segundo a DLCN) foi de 33%,13 dos

quais apenas 48% recebiam estatinas. O risco de DAC aumentou em 13 vezes

(IC 95%: 10 a 17 vezes) em indivíduos com HF provável ou com certeza que

não recebiam estatinas. Dados semelhantes foram observados em outras

coortes com HF.21

Por outro lado, o aumento do risco de DASCV em portadores de HF recebendo

estatinas é 10 vezes maior (IC 95%: 8 a 14 vezes), o que sugere que as doses

de estatinas resultaram em tratamento hipolipemiante insuficiente, ou foram

introduzidas tarde na vida, quando a aterosclerose já se desenvolvia de

maneira grave. Outros estudos sugerem os mesmos dados sobre o

tratamento.22-24

Na HF, o risco de DASCV prematura é muito elevado, e 5 a 10% dos eventos

coronarianos ocorrem antes dos 50 anos.21,25 Sem tratamento, portadores de 

HF jovens apresentam um risco de morte 90 vezes maior.20,24 A doença é ainda

responsável por número significativo de internações hospitalares e perda de

produtividade, em função da alta incidência de DASCV.21

Por isso, o diagnóstico precoce é fundamental, pois torna possível o início

antecipado da medicação hipolipemiante e a mudança na história natural da

doença, devendo ser guiado por diretrizes26-28 e podendo ser facilitado pelo uso

de algoritmos.29 Além disso, a identificação dos casos de maior gravidade30,31 e

o cuidado integrado à HF32 são estratégias para minimizar o impacto da HF na

doença cardiovascular.

2. Impacto da doença cardiovascular no mundo e no Brasil

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no

Brasil e no mundo. A doença aterosclerótica cardiovascular (DASCV) é o

principal componente da DCV, em especial acometendo o território coronariano

e cerebral. Estima-se que, globalmente, cerca de 18 milhões de pessoas

tenham morrido de causa cardiovascular no ano de 2017, sendo que a doença

isquêmica cardíaca e as doenças cerebrovasculares foram responsáveis por

85% destes óbitos.

Dados do programa Estatística Cardiovascular,33 com base no Global

Burden of Diseases (GBD) para o Brasil e publicado pela Sociedade Brasileira

de Cardiologia em 2020 mostram que as doenças cardiovasculares (DCV)

figuram como a principal causa de morte no país de 1990 a 2017, e entre as

estimativas do GBD em 2017, entre as DCV, a Doença Isquêmica do Coração

(DIC) foi a primeira causa de morte seguida pelo AVC. Na verdade, a DIC foi a

primeira causa de morte no Brasil em 2017, em todos os Estados, mas em

1990 alguns Estados como Sergipe e Alagoas tivessem o AVC como primeira

causa de morte entre as DCV.

Na Europa, a DCV é responsável por mais de 4 milhões de mortes,

anualmente. Mata mais mulheres do que homens (2,2 vs. 1,8 milhões/ano),

embora antes dos 65 anos as mortes cardiovasculares sejam mais comuns nos

homens (490.000 vs 193.000).34 Nos Estados Unidos da América, embora a

mortalidade por doenças do coração esteja diminuindo, a partir de 2011, houve

uma desaceleração no declínio das taxas de morte por doenças 

cardiovasculares, doenças do coração e acidente vascular cerebral, enquanto

o declínio das mortes por câncer permaneceu estável.

35

No Brasil,36 as doenças do aparelho circulatório causaram 358.882

mortes em 2017; destas, 115.058 foram por doença isquêmica do coração e

101.195 por doenças cerebrovasculares. De 1990 a 2015, as taxas de

mortalidade padronizadas por idade sofreram uma queda de 40% a cada 100

mil habitantes, sendo essa queda mais acentuada para doença cardíaca

reumática (44,5%), cardiopatia isquêmica (43,9%) e doença cerebrovascular

(46%)37. Também existem diferenças regionais nas taxas de queda de

mortalidade em nosso país, sendo mais acentuadas nas regiões Sul e Sudeste

e Distrito Federal, e atenuadas no Norte e Nordeste. Assim, considerando-se o

envelhecimento da população e o impacto da DCV, as políticas de

enfrentamento devem também ser distintas e priorizadas.

Recentemente, dados do estudo Prospective Urban Rural Epidemiology

(PURE)38 demonstraram que, em adultos dos 35-70 anos, a doença

cardiovascular representa a principal causa de morte globalmente. No entanto,

em países de alta renda e em alguns de renda média-alta, as mortes por

câncer já são mais comuns do que as causadas pelas doenças

cardiovasculares, indicando uma transição epidemiológica nas causas

predominantes de morte nos indivíduos de meia-idade. Já nos países de baixa

renda, a alta mortalidade não parece estar relacionada aos fatores de risco,

mas à dificuldade de acesso aos sistemas de saúde. Tais achados denotam a

necessidade de prevenção direcionada às situações mais comuns em cada

região. O Brasil é um país de dimensões continentais, onde seguramente tanto

o risco cardiovascular como as medidas preventivas devam diferir em sua

abordagem.

3. Prevenção cardiovascular

Embora alguns fatores de risco para DCV sejam definidos como não

modificáveis (idade, etnia, história familiar de doença cardiovascular), a maioria

dos fatores de risco está relacionada ao estilo de vida do indivíduo39. No estudo

INTERHEART, alterações lipídicas, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus

(DM), obesidade abdominal, fatores psicossociais (como estresse crônico e

depressão), dieta (consumo de frutas e verduras), consumo de álcool e a 

prática regular de atividade física estiveram associados com 90% do risco de

infarto do miocárdio, independentemente de sexo, idade e etnia10. Portanto,

prevenção, identificação precoce, tratamento, e controle dos fatores de risco

antes das complicações clínicas são alvos essenciais na redução dessas

doenças.40 Com relação ao AVC isquêmico e hemorrágico, o estudo

INTERSTROKE demonstrou que história de hipertensão arterial, tabagismo,

relação cintura-quadril, fatores alimentares, atividade física, diabetes, ingestão

de álcool, estresse e depressão, causas cardíacas e relação ApoB/ApoA1

foram associados ao AVC. Coletivamente, esses fatores de risco poderiam

explicar 88,1% do risco atribuível populacional (PAR) para todos os AVCs.

Utilizando-se uma definição ampliada de hipertensão arterial, o PAR

combinado para AVC por qualquer causa foi 90,3%. Assim, dentre as políticas

de prevenção do AVC, intervenções para redução da pressão arterial e

tabagismo, promoção de estilo de vida saudável, com uma dieta saudável e

prática de exercícios rotineiros, podem reduzir substancialmente a carga do

AVC em nossa população.11

A prevenção cardiovascular é definida como um conjunto de ações

coordenadas, seja a nível populacional ou individual, visando eliminar ou

minimizar o impacto da DCV e suas complicações. Com a melhoria dos

tratamentos disponíveis, um maior número de pacientes está sobrevivendo a

um primeiro evento cardiovascular, porém com alto risco de eventos

recorrentes. Além disso, a prevalência de alguns fatores de risco, em especial

obesidade e diabetes melito (DM) tipo 2, vem aumentando, condições que

tornam ainda mais relevantes as ações preventivas para toda a população,

promovendo um estilo de vida saudável e, em nível individual, combatendo os

hábitos de vida nocivos e reduzindo os fatores de risco causais, como os níveis

elevados do LDL-c e da pressão arterial.41,42

Para que essas medidas possam ser implementadas individualmente,

faz-se necessária a determinação do risco cardiovascular e, a partir deste,

propostas de abordagens estruturadas visando a prevenção da instalação dos

fatores de risco para doenças cardiovasculares (prevenção primordial), a

prevenção de eventos cardiovasculares (prevenção primária) e de eventos

recorrentes ou complicações (prevenção secundária e terciária).43 

Justificativa

Sabemos que o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das

Doenças Crônicas e Agravos Não Transmissíveis no Brasil 2021-2030 é um

compromisso do Ministério da Saúde compartilhado com os Estados, o Distrito

Federal, municípios e sociedade civil, para fortalecer a agenda da vigilância

das doenças crônicas não transmissíveis e agravos (violências e acidentes) no

país, com o objetivo de alcançar metas que refletirão a melhoria do cuidado em

saúde, a prevenção dos fatores de risco para as DCNT e a promoção da saúde

da população. Ressaltamos a importância de não termos uma política nacional

para prevenção da Doença Cardiovascular. O último documento publicado pelo

Ministério da Saúde com olhar para o risco global e seus fatores de risco é

datado de 2006 e os Cadernos de Atenção Básica trazem de forma

fragmentada as recomendações, sem contemplar todos os fatores de risco.

Pelo menos três quartos das mortes no mundo por doenças

cardiovasculares ocorrem em países de baixa e média renda, onde muitas

vezes a população não tem acesso a serviços de saúde eficazes e equitativos

que respondam às suas necessidades como programas integrados para

detecção e tratamento precoce dos indivíduos expostos aos fatores de risco.

Como resultado, muitas pessoas são diagnosticadas tardiamente e morrem

prematuramente em sua idade mais produtiva, em decorrência das doenças

cardiovasculares e outras doenças não transmissíveis.

Diante das recentes publicações da Sociedade Brasileira de Cardiologia

com dados do cardiômetro, do Global Burden of Diseases, está claro que o

combate à DCV é o principal desafio de saúde da população brasileira, e deve

ser prioridade, envolvendo múltiplos setores na discussão de políticas de

prevenção primordial e que impactem nos determinantes de saúde do

brasileiro.

Observa-se que o principal fator de risco das DCV, a dislipidemia, foi

negligenciado no Plano de Enfrentamento de DCNT. A dislipidemia é apontada

como risco atribuído responsável por 51% dos infartos. Além disso, não há

organização para prevenção primordial com medidas que impactem os

determinantes sociais de saúde.

Assim, consideramos que alguns pontos precisam ser revistos ou

ampliados e estão enumerados com sugestões abaixo. 

Propostas de alterações ou sugestões ao plano apresentado:

1 – No eixo Promoção à Saúde, entre as macro ações estratégicas

propostas, incluir as dislipidemias como um dos principais fatores de risco para

a doença cardiovascular, com orientações para o rastreio de dislipidemias a

partir dos 10 anos de idade na população geral e, a partir dos 2 anos, na

presença de história familiar de dislipidemia, ou de fatores de risco ou de DAC

prematura nos parentes de primeiro grau.44 Promover orientações quanto ao

consumo limitado de gorduras saturadas e colesterol, além de alimentos

processados e ultra-processados.26,43 Estas noções devem permear todos os

projetos educativos que forem propostos, desde educação em nutrição,

programação da merenda escolar, campanhas e outras atividades, fazendo

parte de um Programa de Educação Permanente em Saúde.

2 – No eixo Atenção Integral à Saúde, fortalecer os mecanismos de

verificação de custo-efetividade para a incorporação de novas tecnologias

voltadas às DCNT, deve incluir um aporte de medicamentos e tecnologias que

visem ao melhor controle dos fatores de risco. No caso das dislipidemias,

ampliar o arsenal terapêutico disponível ao SUS em todo o país, incluindo

diversas classes de medicamentos para o controle do colesterol, estatinas

potentes e em altas doses,45 inibidores de absorção de colesterol,46 com

comprovado benefício na redução de eventos cardiovasculares, especialmente

nos indivíduos com formas graves de dislipidemias, ou naqueles com alto e

muito alto risco cardiovascular.26-30 A análise de redução de custos pela

redução de eventos e procedimentos cardiovasculares, deve refletir em

estratégias medicamentosas mais custo-efetivas. Em casos selecionados, e em

centros especializados de atenção, algumas classes de fármacos aprovados

para uso em nosso país, como os inibidores de PCSK9,

47,48 deveriam estar ao

alcance dos pacientes, evitando-se recorrer à judicialização da medicina,

baseado em estudos criteriosos demonstrando benefícios cardiovasculares.

Ainda, programas de saúde visando à identificação de formas graves de

dislipidemia, como a hipercolesterolemia familiar,32,44 são medidas que podem

permitir o diagnóstico de um paciente que já tenha apresentado um evento

cardiovascular, mas principalmente, rastrear familiares afetados, sob risco de

eventos cardiovasculares e que desconhecem sua condição.49 O tratamento

precoce dessas pessoas vivendo com HF modifica a história natural da doença 

e reduz eventos cardiovasculares, comparado aos portadores de HF que não

foram tratados, ou iniciaram o tratamento após as manifestações da DASCV.20

Com relação a “Fomentar a qualificação e ampliação da atuação clínicoassistencial dos profissionais de saúde, com ênfase em médicos, enfermeiros e

farmacêuticos, por meio da elaboração, implantação e implementação de

linhas de cuidado, diretrizes e protocolos clínicos para as Doenças Crônicas

não Transmissíveis (DCNT) - Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus,

obesidade, Câncer de colo do útero e Câncer de mama”, a dislipidemia deve

ser incluída por tratar-se do fator de risco principal para a doença isquêmica do

coração.10,39

Incluir a Dislipidemia no tópico “Apoiar os entes federados interessados na

implementação do modelo de atenção às pessoas com condições crônicas com

ênfase em HAS, diabetes e obesidade desenvolvido pelo Ministério da Saúde.”

No tópico: “Implantar estratégias de avaliação de risco global para DCNT em

usuários vinculados à Atenção Primária em Saúde, para o rastreamento de

risco e detecção precoce de doenças crônicas”, incluir a utilização das

calculadoras de risco da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2020, disponíveis

em: http://departamentos.cardiol.br/sbcda/2015/CALCULADORAER2020/index.html e em versões para celulares e

tablets.

No tópico: “Atualizar e implementar as diretrizes clínicas do Ministério da

Saúde, com base em evidências e custo-efetividade para linhas de cuidado das

principais doenças crônicas: hipertensão, diabetes, acidente vascular

encefálico, doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e

demais DCNT”, incluir as diretrizes nacionais de dislipidemias (2017)26

.

3 – No eixo Eixo Vigilância em Saúde, tópico “Garantir a oferta de

vacinas para a prevenção de hepatite B, influenza em idosos, pneumococo e

outras comorbidades das DCNT”, incluir os portadores de diabetes, doenças

cardiovasculares entre aqueles que devam receber imunização para influenza

e pneumococo.

4 – No Eixo Prevenção de Doenças e Agravos à Saúde, incluir a

Dislipidemia em todos os tópicos pertinentes.

Com relação ao ítem 4.2. “Ações Estratégias para a promoção da saúde, para

o enfrentamento dos fatores de risco, para a prevenção de agravos, a 

produção do cuidado e assistência para enfrentamento das Doenças e Agravos

não Transmissíveis”, no tópico sobre “Alimentação Adequada e Saudável”,

controlar cardápios de lanchonetes e restaurantes, para que informem o modo

de preparo dos alimentos e seus componentes. De pouco adianta a rotulação e

as informações sobre restrição de gorduras saturadas e trans, se durante o

preparo dos alimentos estes componentes forem utilizados sem controle.

Com relação ao ítem 4.3. Ações estratégicas para a promoção da saúde,

prevenção e cuidado frente ao grupo de DCNT, Doenças Cardiovasculares,

incluir entre as doenças a Dislipidemia, contemplando a cobertura na APS de

serviços de detecção, acompanhamento e controle de Dislipidemia em adultos

e crianças assintomáticos. Vigilância em Saúde: Monitoramento das

Dislipidemias, nos diferentes níveis de atenção do SUS.

São Paulo, 26 de Novembro de 2020.

Prof. Dra. Maria Cristina de Oliveira Izar

Diretora de Promoção e Pesquisa da Sociedade de

Cardiologia do Estado de São Paulo

Prof. Dr. João Fernando Monteiro Ferreira

Presidente da Sociedade de Cardiologia do

Estado de São Paulo

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Wilemon KA, Patel J, Aguilar-Salinas C, Ahmed CD, Alkhnifsawi M, Almahmeed

W, Alonso R, Al-Rasadi K, Badimon L, Bernal LM, Bogsrud MP, Braun LT,

Brunham L, Catapano AL, Cillíková K, Corral P, Cuevas R, Defesche JC,

Descamps OS, de Ferranti S, Eiselé JL, Elikir G, Folco E, Freiberger T,

Fuggetta F, Gaspar IM, Gesztes ÁG, Grošelj U, Hamilton-Craig I, HanauerMader G, Harada-Shiba M, Hastings G, Hovingh GK, Izar MC, Jamison A,

Karlsson GN, Kayikçioglu M, Koob S, Koseki M, Lane S, Lima-Martinez MM,

López G, Martinez TL, Marais D, Marion L, Mata P, Maurina I, Maxwell D,

Mehta R, Mensah GA, Miserez AR, Neely D, Nicholls SJ, Nohara A,

Nordestgaard BG, Ose L, Pallidis A, Pang J, Payne J, Peterson AL, Popescu

MP, Puri R, Ray KK, Reda A, Sampietro T, Santos RD, Schalkers I, Schreier L,

Shapiro MD, Sijbrands E, Soffer D, Stefanutti C, Stoll M, Sy RG, Tamayo ML,

Tilney MK, Tokgözoglu L, Tomlinson B, Vallejo-Vaz AJ, Vazquez-Cárdenas A,

de Luca PV, Wald DS, Watts GF, Wenger NK, Wolf M, Wood D, Zegerius A,

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Quais as estratégias para enfrentamento das DCNT?

Quais são as três principais diretrizes do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das doenças crônicas Não Transmissíveis?

Quais são as metas do Plano de Ações Estratégicas para Enfrentamento de doenças crônicas?

O que pode ser feito para auxiliar no tratamento e prevenção das DCNT?